Поиск
поиск
институт медицинской техники

Справочная информация


Главная / Справочная информация / Нормативные документы / Об утверждении форм документов, используемых росздравнадзором при лицензировании медицинской деятельности

Скачать документ (document2.zip, 17.8Кб )

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ПРИКАЗ от 9 октября 2007 г. N 3063-Пр/07

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ РОСЗДРАВНАДЗОРОМ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Во исполнение п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 N 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746) и в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 N 45 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700), Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900), Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 5, ст. 656), приказываю:

  1. Утвердить формы документов, используемые при лицензировании медицинской деятельности:
    • заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 1;
    • заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 2;
    • заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 3;
    • уведомление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 4;
    • уведомление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 5;
    • уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 6;
    • уведомление об отказе в предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 7;
    • уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 8;
    • выписка из Приказа Росздравнадзора согласно приложению N 9;
    • выписка из Приказа Росздравнадзора согласно приложению N 10.
  2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития И.Ф. Серегину.

Руководитель Н.В.ЮРГЕЛЬ


Приложение N 1
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07

Регистрационный номер: ______________________
(заполняется лицензирующим органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ

заявление

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

1 Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2 Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3 Фирменное наименование
4 Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с почтового индекса)
Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с почтового индекса)
Государственный регистрационный номер (для юридического лица) Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
Идентификационный номер налогоплательщика
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый предпринимателе в Единый предпринимателей Выдан _______________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия __________
N ______________
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции с указанием почтового индекса) Код подразделения _________
Адрес налоговой инспекции _____________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе Выдан _______________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия __________
N ______________
6 Контактный телефон, факс
7 Адрес электронной почты (при наличии)

в лице __________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности

Достоверность представленных документов подтверждаю

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель __________________

ФИО, подпись

М.П.

"__" _______ 200_ г.

Приложение N 1 к заявлению

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности _________________________________________
__________________________________________________________________
Наименование юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: __________
__________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта
отдельно)

N п/п Работы (услуги) Примечание

Руководитель учреждения
(Индивидуальный предприниматель) _________________________________
ФИО, подпись

МП

"__" _____________ 200 г.



Приложение N 2 к заявлению

Регистрационный номер ___________________
заполняет лицензирующий орган

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ________________________________
Наименование юридического лица/
__________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата)

______________________________ представил, а лицензирующий орган -
__________________________________________________________________
наименование лицензирующего органа

принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" __________ 200_ г.
за N _________ нижеследующие документы для предоставления лицензии
на медицинскую деятельность, переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть).

N п/п Наименование документа Кол-во листов Дополнительно представлено
1 Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг).
2 <*> Копии учредительных документов.
3 <*> Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 300 рублей) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии; платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлениидокумента, подтверждающего наличие лицензии.
4 <*> Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического правилам осуществляемой медицинской деятельности.
5 <*> Копии документов об образовании послевузовском профессиональном бразовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услугкопии документов об (послевузовском, дополнительном профессиональном образованииовышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж индивидуального предпринимателясвязанный с выполнением работ (услуг).
6 <*> Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином основании зданий, помещенийнеобходимых для осуществления медицинской деятельности
7 <*> Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином основании оборудования и материально-технического оснащения, необходимых для медицинской деятельности.
8 <*> Копии регистрационных удостоверенийи сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику
9 <*> Копии документов об образовании квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности
КонсультантПлюс: примечание. Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
11 Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование.

--------------------------------

<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.

Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии (лицензиат):
Должность сотрудника Росздравнадзора Руководитель соискателя лицензии (лицензиата) или индивидуальный предприниматель
Представитель соискателя лицензии (лицензиата) по доверенности
Фамилия
Имя
Отчество
Подпись
М.П.
Лицензирующего органа
N _________________
от "__" __________________
По почте
Подпись
М.П.Заявителя

Приложение N 2
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07

Регистрационный номер: __________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

заявление

О переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии

N ______________, выданной ___________________________________
______________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________ по _________________

в связи с:
________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
________ <*> изменением места нахождения юридического лица
________ <*> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
________ <*> изменением имени или места жительства индивидуального предпринимателя<
> --------------------------------
<*> Нужное подчеркнуть.

Сведения о заявителе Сведения о лицензиате Сведения о правопреемнике
1 Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2 Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3 Фирменное наименование
4 Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5 Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)
6 Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7 Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
8 Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Выдан _______________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия __________
N ______________
Выдан _______________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия __________
N ______________
9 Идентификационный номер налогоплательщика
10 Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) Код подразделения
________________
Адрес налоговой инспекции
________________
Код подразделения
________________
Адрес налоговой инспекции
________________
11 Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе Выдан _______________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия __________
N ______________
Выдан _______________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия __________
N ______________
12 Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Выдан _______________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия __________
N ______________
13 Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии Вид документа, название, дата издания и номер
14 Контактный телефон/факс лицензиата
15 Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

в лице ______________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ___________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)
__________________________________
(Ф.И.О., подпись)

МП "__" _______________ 200 г.

Приложение N 3
 к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07

Штамп лицензирующего органа

В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
Полное наименование лицензиата

Исх. N _________
от "__" ________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности"

__________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического лица
__________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
__________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)

Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель)

__________________ _________________
     (подпись)                             (Ф.И.О.)

М.П.

--------------------------------

<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

Приложение N 4
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату
___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития сообщает о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии N [N лицензии] [наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя] сроком действия с [дата начала действия лицензии] по [дата окончания действия лицензии] на объекте по адресу: [адрес места осуществления деятельности], на заявленные виды работ (услуг).

Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от [дата приказа] N [N приказа].

Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.

Заместитель руководителя              ________________

Приложение N 5
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату
___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития сообщает о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность N [N лицензии] [наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя] сроком действия с [дата начала действия лицензии] по [дата окончания действия лицензии] на объекте по адресу: [адрес места осуществления деятельности], на заявленные виды работ (услуг).

Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от [дата приказа] N [N приказа].

Отказано в части заявленных работ (услуг):
[перечень работ (услуг)], приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от [дата приказа] N [N приказа] в связи ______________________________________________
_________________________________________________________________.

В соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" лицензия будет предоставлена в течение 3-х дней после предъявления квитанции об оплате государственной пошлины в размере 1000 руб. за предоставление лицензии.

Заместитель руководителя ______________

Приложение N 6
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату
___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития сообщает о переоформлении [наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя] документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность N [N лицензии] на объекте (объектах) по адресу (адресам):

Приказ Росздравнадзора от [дата приказа] N [N приказа]
- [адрес места осуществления деятельности].

Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.

Заместитель руководителя   _________________

Приложение N 7
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07

Штамп лицензирующего органа

Соискателю лицензии/ лицензиату
___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________

Выписка из приказа Росздравнадзора
от "__" _________ 200 г. ________

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007 г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности":

1.хх. отказать в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя,
место жительства индивидуального предпринимателя:
_________________________________

ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
__________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения ст. _________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

- нарушения пунктов _______ Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 (Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от _____________).

Выписка верна.

Заместитель руководителя ______________

Приложение N 8
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату
___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________

Выписка из приказа Росздравнадзора

от "__" _________ 200 г. ________

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007 г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности":

1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности N _____________ сроком действия с ____________ по _______________, предоставленную __________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя: _________________________________

ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
__________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения ст. _________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

- нарушения пунктов _______ Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30.

Выписка верна.

Заместитель руководителя  __________________

Приложение N 9
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07

Штамп лицензирующего органа

ИФНС
___________________________.
Почтовый адрес ИФНС:
___________________________.

Выписка из приказа Росздравнадзора

от "__" _________ 200 г. ________

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007 г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности":

1.xx. предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности N __________ сроком на 5 лет с _________ по _________
наименование юридического лица/ фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя: _________________________________

ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
__________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________________________________________________

Выписка верна.

Заместитель руководителя ______________

Приложение N 10
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07

Штамп лицензирующего органа

ИФНС
___________________________.
Почтовый адрес ИФНС:
___________________________.

Выписка из приказа  Росздравнадзора
от "__" ______ 200 г. _____

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007 г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности":

1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности N _________ сроком действия с ______________ по _________________, предоставленную ___________ __________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на N ______, сроком действия с _______ до окончания срока действия ранее выданной лицензии на медицинскую деятельность.
Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя: __________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя: _________________________________

ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
__________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________________________________________________

Выписка верна.

Заместитель руководителя _______________



назад к списку всех нормативных документов


© 2008-2009 Автономная некоммерческая организация "Институт медицинской техники и новых технологий", г. Новосибирск

Разработка сайта Группа компаний F1

Rambler's Top100
rss
п п╟я─я┌п╟